실손보험 청구시 꼭 알아야 할 사항 / 보상 범위 / 자기부담금 / 실비 청구 불가능한 경우

 

실손보험 청구 가능한 보상범위 및 불가능한 경우 주의사항

 

실손보험 가입 시 알아야 할 사항과 청구가능한 실손보험 범위에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

 

 

 

실손의료보험이란

가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료받을 때 가입자가 실제 부담한 의료비를 보험사가 보상하는 상품입니다.

 

국민건강보험의 경우 전 국민에게 의무적으로 가입하여 의료비를 경감시켜 주는 것인데 반하여

실손보험은 자유롭게 선택하여 가입하는 민영 보험입니다.

 

실손보험은 국민건강보험에서 보장하지 않는 의료비를 대상으로 하기 때문에 가입하게 되면 의료비 부담을 줄이는데 큰 도움을 받을 수 있습니다.

 

암보험 같은 정액형 보험은 치료비 규모와 상관없이 계약 당시에 보상하기로 약정한 금액을 보험금으로 지급합니다.

예를 들어 암보험 가입 시 암에 걸리면 1000만 원 지급이라고 약정하였다면 치료비가 100만 원이 들던, 2000만 원이 들던 상관없이 암에 걸리면 무조건 1000만 원만 지급받게 되는 것입니다.

 

 

 

그런데 실손보험은 이와 다릅니다.

실손보험에서 보장하지 않는 항목들을 열거해 놓고 그것들 외에는 모두 보장해 줍니다.

 

구체적인 실손의료보험의 보상범위에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

 

 

실손의료보험의 보상범위

 

병원영수증은 크게 급여와 비급여로 나뉩니다.

 

 

1. 급여

 

급여는 국민건강보험에서 보장하는 진료비 항목을 말합니다.

 

급여= 본인부담금 + 국민건강보험공단 부담금 

 

급여는 본인부담금과 국민건강보험공단 부담금을 합산한 것입니다.

 

 

2. 비급여

 

비급여는 국민건강보험에서 보장하지 않는 진료비 항목을 말합니다.

예를 들어 상급병실료 차액, 선택진료비, MRI 촬영비, 초음파 비용입니다.

 

의사의 진단이 있다면 비급여에 해당하는 진료비는 모두 실비 보장이 가능합니다.

 

 

 

실손의료보험이 보장하는 범위를 간단하게 나타내면 아래와 같습니다.

 

실손의료보험 보장 범위  =  본인부담금 (급여)  +  비급여  -  자기 부담금

 

 

 

자기 부담금이란

 

자기 부담금이란 자기가 직접 부담하는 금액으로 보험가입시기에 따라 자기 부담금은 달라집니다.

2009년 10월부터 자기 부담금이 도입되어서 그 이전에 실손의료보험을 가입하였다면

자기 부담금 없이 의료비가 100% 보장됩니다.

가입한 보험을 확인해 주세요

 

예를 들어 실손의료보험 중에서 80% 보장받는 선택형을 가입했다면 나머지 20%는 자기 부담금으로 본인이 직접 부담해야 하는 것입니다.

입원비가 100만 원이 나왔다고 하면

80%인 80만 원은 보험사가 보장해 주고 20%인 20만 원은 자기가 내야 합니다.

 

 

실손의료보험의 변경된 보장 범위

 

2017년 4월 이후로 실손보험의 보장이 일부 변경되었습니다.

 

기본적으로 대다수 질병, 상해에 대한 진료행위는 보장되나

다음에 해당하는 의료비는 특약상품에 해당하여 추가 가입이 필요합니다.

 

1) 도수치료, 체외충격파, 중식치료

2) 비급여주사제

3) 비급여 MRI

 

 

입원과 통원에 관한 사항도 어느 것을 선택하여 가입하였냐에 따라서 보장범위가 달라집니다.

 

1) 입원의 경우 : 질병입원, 상해입원

 

입원보장은 병원 또는 의원등에 입원하여야 치료를 받은 경우 발생하는 검사료, 수술비, 입원실 비용 중 국민건강보험공단이 부담하는 비용을 제외한 금액을 보장하는 것입니다.

 

2) 통원 경우 : 질병통원, 상해통원

 

통원보장은 병원 또는 의원 등에 입원하지 않고 통원치료를 받는 경우 발생하는 검사료입니다.

검사료, 수술비, 처방조제비용 중 국민건강보험공단이 부담하는 비용을 제외한 금액을 보장하는 것입니다.

 

 

 

실손보험으로 보장이 불가한 항목

실손의료보험이 모든 의료비를 보상하는 것은 아닙니다.

보장이 불가한 항목에 대해 살펴보겠습니다.

 

1) 성형수술과 같이 외모 개선 목적의 의료비

2) 약국에서 구입한 영양제나 종합비타민

3) 안경구입비용

4) 해외소재 병원에서 발생한 의료비

  단, 해외에서 발생한 상해나 질병이더라도 국내로 귀국하여 치료를 받으면 보상이 됩니다.

5) 의사 소견과 관계없는 검사 비용

6) 간병비

 

 

실손의료보험은 실제 발생한 의료비를 한도로 보상하는 것이 원칙이므로 중복 가입을 할 필요가 없습니다.

1개만 가입하면 됩니다.

2개 이상 가입하여도 모두 보상받는 것이 아니라 실제 본인이 부담한 의료비 내에서 각 보험사에서 나누어 보상하게 되므로 어차피 받게 되는 의료비보상비는 똑같기 때문입니다.

 

예를 들어 내가 받을 실비가 1000만 원인 경우 

실손의료보험에 1개 가입되어 있다면 1000만 원을 받고

실손의료보험에 2개 가입되어 있다면 2개에 각각 500만 원씩 받아 결국 1000만 원을 받습니다.

 

즉, 받게 되는 실비 비용이 동일하므로 딱 하나만 가입하면 되는 것입니다.

실손보험의 가입여부 확인은 생명보험협회 또는 손해보험협회에서 할 수 있습니다.