응급실 비용 실비보험 건강보험 적용 보험청구 방법 및 주의사항

 

살다보면 응급실을 긴급하게 이용하게 되는 경우가 있습니다.

그런데 몸 상태가 급격히 안좋아지고 아파서 방문했다고 하지만 사실 응급실에서 정하는 응급 환자의 경우는 따로 정해져있습니다.

 

응급의료에 관한 법률 제2조에 따라 응급증상을 규정하고 있습니다.

응급 환자에 해당하는 경우는 국민건강보험이 모두 적용이 되어 진료비가 모두 급여항목으로 부과되기 때문에 응급실 비용이 저렴해집니다.

 

 

그러나 법률에서 정한 응급의 경우가 아닌데 응급실에 방문한 경우에는 건강보험이 적용되지 않기 때문에 주의가 필요합니다.

예를들어 아이가 현재 유행하는 독감증상으로 열이나서 응급실에 방문하였을때

아래 표에 고지되어 있는 바와 같이 소아 고열의 응급기준은 38도이므로

집에서 해열제 복용 후 정상체온으로 열이 떨어진 채 응급실에 방문하게 되면

응급의 경우에 해당하지 않으므로 건강보험이 적용되지 않고 응급의료관리료가 추가로 청구됩니다.

 

응급의료관리료에 대해서는 아래에서 구체적으로 설명하겠습니다.

 

출처. 응급의료에 관련법률 제2조

 

 

 

 

 

응급실 진료비 항목

 

응급실 진료비를 구성하는 항목에는 여러가지가 있지만 크게 기본 진료비,  응급진료비, 응급의료관리료, 진료비 가산금으로 볼 수 있습니다.

 

 

1. 기본 진료비

 

말 그대로 응급실에 들어가면 받게 되는 기본 금액으로 아무런 처치가 들어가지 않아도 발생하는 비용입니다.

응급 의료센터, 지역 또는 의료기관에 따라 금액이 다릅니다.

지역 응급의료기관의 경우 24,150원 이지만 대학병원 급 응급실은 중앙 응급 의료센터나 권역 응급 의료센터의 경우 75,150원 입니다.

응급의료센터 별 기본진료비

 

2. 응급 진료비

실제로 응급실에서 일어난 검사, 처치등에 대한 비용입니다.

큰 외상이나 여러가지 검사를 시행해야 하는 경우 비중이 늘어날 수 있습니다.

 

 

3. 응급의료관리료

비응급 환자로 인한 응급실의 혼잡을 막기 위해 접수비와는 별도로 수취하는 비용으로 본인이 전액 부담하여야 하며 응급의료기관의 종별에 따라 차등 부과됩니다. 

 

비응급환자가 응급실을 방문하였을때 이 응급의료 관리료로 인하여  응급실 비용이 비싸게 느껴지는 것입니다.

 

 

4. 진료비 가산금

평일 9am-6pm ,토요일 9am-1pm 을 제외한 주말 공휴일 야간 등에 응급실을 방문하게 되면 진료비가 가산됩니다

 

공휴일, 야간진료시에는 기본 진찰료가 30% 가산됩니다.

심야진료(오후10시~오전7시)에는 진찰료의 50~100%가 가산됩니다.

 

가산금은 도착(접수)시간을 기준으로 하며 응급실 뿐만 아니라 주말, 야간에 운영하는 병의원, 약국에 모두 해당합니다.

 

보건복지부 장관이 최근에 발표한 자료에 따르면 이르면 11월부터 순차적으로 오후 8시부터 다음 날 오전 7시 사이 심야 시간대에는 6세 미만 아동 환자의 진찰료가 평균 1만4000원가량 오릅니다.

 

기존에도 심야 진료시 가산금 100%가 적용됐는데 추가로 100%를 더 얹어 주는 것입니다. 

 이 시간대에는 약국 조제비도 오르는데, 환자의 추가 부담금은 평균 700원 안팎이 될 것으로 보입니다.

 

 

 

 

실비보험 적용 주의사항

 

실비보험의 가입시기에 따라 응급실 비용처리부분이 달라지므로 반드시 확인하셔서 청구하여야 합니다.

2016년 이후 실비보험이 세대에 따라 보장범위가 달라졌기 때문입니다.

 

실비보험은 가입시기별로 1세대부터 4세대까지로 나뉩니다.

 

1세대 실비보험 : 2009년 9월 이전 가입

2세대 실비보험 : 2009년 10월~2017년 3월 가입

3세대 실비보험 : 2017년 4월~2021년 6월 가입

4세대 실비보험 : 2021년 7월 이후 가입

 

 

** 2016년 1월 이전에 실비보험 가입하신 분 : 

응급, 비응급을 구분하지 않기 때문에 응급실을 내원한 환자라면 모두 청구가 가능합니다.

 

 

** 2016년 2월~2021년 6월 에 실비보험 가입하신 분 : 

상급종합병원 응급실에서 비응급으로 분류되었을때 진료비 환급을 받을 수 없습니다.

그러나 비응급환자가 권역응급의료센터에서 진료받았을 경우에는 환급 가능합니다.

 

** 2021년 7월 이후에 실비보험에 가입하신 분 : 

상급종합병원 또는 권역응급의료센터에서 비응급으로 분류되었을때는 진료비를 환급받을수 없습니다.

 

 

진료비 계산서(영수증)에 하단에 보면 어느기관에서 진료를 보았는지 요양기관 종류에 체크가 되어 있습니다.

 

 

응급실 실비보험청구 서류

 

응급실 실비청구도 일반 진료의 실비청구와 동일합니다.

제출해야하는 필수 공통서류는 진료비영수증(계산서), 진료비세부내역서(산정내역), 약제비영수증입니다.

다만 보험사에 따라 추가로 요청되는 서류가 발생할 수 있습니다.

 

1) 진료비영수증(계산서) 

 

진료비를 확인할 수 있습니다. (급여항목과 비급여항목)

급여항목 진료비는 건강보험 공단 부담과 본인 부담금으로 나뉘고

비급여항목 진료비는 전체 본인이 부담하게 됩니다.

 

또한 진료비영수증 상단을 보면 진료과목란에 <응급실> 로 표기 되어있어 본인이 응급환자에 해당하여 치료를 받았는지 여부를 알 수 있습니다.

 

2) 진료비 세부내역서(산정내역)

 

3) 약제비영수증