실손보험금 본인부담상한제 1세대 실손보험 가입자 중복혜택 가능 사전급여 사후급여

 

실손보험금 청구하면 청구내역에 이런 문자내용 보신적 있나요?

[실손보험금 본인부담금 상한제 안내]

* 실손 보험금 심사시, 가입하신 보험계약의 약관에 따라 본인부담상한제에 따른 소득분위 확인을 요청드릴 수 있으며, 확인된 소득분위에 따라 정확한 지급 보험급 산정이 이루어짐을 알려드립니다.

* 본인부담상한제란 본인이 부담하는 의료비 중 건강보험 본인부담금이 개인별 소득구간에 따라 정해진 상한액을 초과하여 의료기관에 지불된 그 초과금액을 건강보험공단에서 환급해주는 제도입니다.

* 피보험자가 의료급여 수급권자인 경우 계약자가 의료급여증 등을 보험사에 제출하면 보험료를 할인 받으실 수 있습니다.

 

 

 

실손보험금 본인부담상한제

 

 

본인부담상한제는 급여대상 의료비 중 연간 본인부담금이 일정금액을 초과하면 해당 초과분을 환급해주는 제도로

사전급여와 사후급여로 구분하여 국민건강보험공단이 2004년 7월 1일 부터 시행중입니다.

 

※ 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증 질환 초·재진 등 본인부담금은 제외

 

 

개인별 본인부담상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려하여, 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하게 됩니다. 

 

2009년 9월 표준약관 제정 이전 보험계약이 체결된 1세대 실손보험의 경우, 약관 상 본인부담상한제와 관련한 내용이 없기 때문에 실손보험금을 받더라도 본인부담상한제의 혜택을 볼 수 있습니다.

 

소득수준은 진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료 부담 수준을 기준으로 본인부담상한액을 결정하며, 보험료 부담수준은 직역(지역가입자 및 직장가입자)별로 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10분위로 나눕니다.

 

출처. 국민건강보험공단

 

 

 

사전급여 와 사후급여

 

사전급여와 사후급여로 나뉘어 운영되고 있습니다.

 

1. 사전급여

동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인일부부담금 총액이 2024년 기준 808만원(2023년 780만원)을 넘는 경우 환자는 808만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.

 

2. 사후급여

당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인일부부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.

 

 

사후급여 신청방법

 

공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 신청가능합니다.

( 진료받은사람(수진자) 본인계조로 신청하는 것이 원칙, 대리인 신청시 추가서류필요)

 

 가) 방문신청: 관할지사에 방문하여 신청가능(본인 신분증 필수 지참) 

 

 나) 유선신청: 1577-1000으로 신청가능하나 발송된 안내서 내역만 해당 계좌 접수 가능

 

 다) 서면 신청: 환급금지급신청서에 은행명, 계좌번호, 예금주성명, 예금주 주민등록번호, 신청인과 수진자의 관계 등을 기재한 후 공단 지사로 우편 또는 FAX 신청

 

 라) 인터넷 신청: 공단 홈페이지 > 인증서 로그인 > 민원여기요 > 개인민원 > 환급금(지원금) 조회/신청 > 본인부담환급금 신청

 

 마) The건강보험(모바일 앱): The건강보험 > 인증서 로그인 > 상단 조회 선택 > 환급금 조회/신청 > 본인부담환급금 신청